Wissenswertes

An dieser Stelle stellen wir Ihnen nützliche Informationen zur Verfügung. Wenn Sie darüber hinaus Fragen haben, können Sie sich jederzeit an unsere kompetenten Ansprechpartner wenden.

Im Sozialgesetzbuch (SGB) ist der Begriff Pflegebedürftigkeit definiert. Es ist festgelegt, wer Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung hat. Laut Gesetz sind Personen pflegebedürftig, die wegen einer körperlichen oder seelischen Erkrankung bzw. Behinderung das tägliche Leben (ATL) nicht mehr allein meistern und für mindestens sechs Monate Hilfe in größerem Umfang benötigen.

Bei Pflegebedürftigkeit muss für finanzielle Unterstützung ein entsprechender Antrag gestellt werden. Wir erklären auf dieser Seite u. a. wer den Antrag bearbeitet und wie die Einstufung in den Pflegegrad erfolgt.
Die Einstufung in einen der fünf Pflegegrade richtet sich nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit. Hier die Pflegegrade im Überblick:

Pflegegrad 1 - Die Selbstständigkeit ist geringfügig beeinträchtigt

Pflegegrad 2 - Die Selbstständigkeit ist erheblich beeinträchtigt

Pflegegrad 3 - Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 4 - Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 5 - Hier werden bei schwerster Beeinträchtigung der Selbstständigkeit besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung gestellt.
Die Einstufung pflegebedürftiger Personen wird durch das Begutachtungs-Assessment (NBA) vorgenommen. Es werden körperliche, geistige und auch psychische Einschränkungen gleichermaßen erfasst.

Die pflegebedürftige Person wird in ihrer Gesamtheit betrachtet. Das entscheidende Kriterium, um den Pflegegrad festzulegen, ist die Selbstständigkeit der Pflegebedürftigen in Bezug auf ihre körperliche und geistige Verfassung sein. In der Vergangenheit wurde überwiegend der körperliche Aspekt berücksichtigt. Diese Änderung kommt Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung zugute, die bisher benachteiligt wurden. Bei der neuen Definition des Begriffs Pflegebedürftigkeit sind die Pflegebedürftigkeit an sich und die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit maßgeblich.

Selbstständigkeit und Pflegebedürftigkeit werden mit der folgenden Gewichtung bemessen:

· Mobilität (10%)

· Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (15%) oder Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (15%)

· Selbstversorgung (40%)

· Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (20%)

· Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15%)
Um Pflegeleistungen zu erhalten, musszunächst einen Pflegeantrag ausgefüllt werden. Wir erläutern, worauf es ankommt.

1. Sie stellen einen Antrag bei Ihrer Pflegekasse bzw. -versicherung.

2. Die Pflegekasse bzw. -versicherung beauftragt eine qualifizierte Begutachtung.

3. Bei einem Hausbesuch stellt der Gutachter die Pflegebedürftigkeit fest und gibt eine Empfehlung zur Einstufung in den jeweiligen Pflegegrad an die Pflegekasse bzw. -versicherung.

4. Nach max. 5 Wochen wird die Entscheidung mitgeteilt.
Ein Gutachter stellt fest, welche Tätigkeiten die betroffene Person ohne fremde Hilfe ausüben kann. Es ist wichtig, dass die bisher pflegende Person beim Besuch des Gutachters anwesend ist, um die Pflegesituation zu schildern.

Den Gutachter interessiert im ersten Schritt die aktuelle Versorgungslage. Wer ist an der Pflege beteiligt? Bei welchen Tätigkeiten ist Hilfe erforderlich? Wie ist die Beweglichkeit? Wie ist der Zustand von Kleidung und Körperhygiene? Wie viel Zeit die betroffene Person für die Tätigkeiten benötigt, hat keinen Einfluss auf die Einstufung in den Pflegegrad.

Da von der Beurteilung des Gutachters alles abhängt, empfehlen wir sich gut auf die Begutachtung vorzubereiten.
Um den Pflegeaufwand zu ermitteln, werden die drei Bereiche der Grundpflege – Körperpflege, Ernährung, Mobilität – und die hauswirtschaftliche Versorgung überprüft. Das entscheidende Kriterium ist die Selbstständigkeit der Pflegebedürftigen in Bezug auf ihre körperliche und geistige Verfassung. Um alle Punkte genau beurteilen zu können, werden viele Fragen gestellt.

Es ist wichtig, alle Fragen wahrheitsgemäß zu beantworten und Probleme anzusprechen. Der Gutachter nimmt Informationen über aktuelle Erkrankungen, Vorerkrankungen, welche Medikamente verordnet wurden und die Befunde der behandelnden Ärzte auf. Die Wohnsituation wird berücksichtigt.
Der Besuch des Gutachters dauert etwa eine Stunde. Der anwesende Arzt oder die Pflegekraft erläutern, in welchem Umfang Hilfe nötig ist. Der Gutachter gibt wertvolle Tipps zur Organisation der häuslichen Pflege.

Die Überprüfung folgt einheitlichen Richtlinien und wird anhand eines umfangreichen Fragenkatalogs durchgeführt. Der Gutachter fragt z. B., welche Tätigkeiten nicht mehr selbstständig bewältigt werden können. Es ist daher sehr hilfreich, im Vorfeld des Besuchs den Aufwand für Pflege und Versorgung über einen längeren Zeitraum zu dokumentieren.

Hilfsmittel werden besprochen. Der Gutachter erkundigt sich, ob bereits Hilfsmittel wie z. B. ein Gehwagen eingesetzt werden und berät, wie der Alltag durch geeignete Pflegehilfsmittel leichter zu bewältigen ist.
Eine Untersuchung der körperlichen und geistigen Fähigkeiten wird vorgenommen. Der Gutachter fordert, z. B. aufzustehen und durch die Wohnung zu gehen. Er will auch sehen, ob die Beweglichkeit ausreicht, um sich selbstständig die Schuhe anzuziehen. Das wesentliche Kriterium der Begutachtung ist die selbstständige Ausübung von Tätigkeiten. Fragen nach dem gestrigen Tagesablauf testen die Orientierungs- und Merkfähigkeit. Eine Mitwirkung ist zwingend nötig. Alle Angaben dienen der Beurteilung der Pflegesituation.
Bescheid und Widerspruchsmöglichkeiten:

Nachdem der Antrag bei der Pflegekasse bzw. -versicherung eingegangen ist, muss er innerhalb von fünf Wochen schriftlich beschieden werden. In besonderen Fällen, etwa bei einem Aufenthalt im Krankenhaus, in einer Reha-Einrichtung oder in einem Hospiz, verkürzt sich die Frist.

Grundlage für die Einstufung in einen Pflegegrad, der den Umfang der Leistungen definiert, ist das Gutachten des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) bzw. von MEDICPROOF (MDP) . Der Pflegegrad wird dem Antragsteller innerhalb des Pflegebescheids mitgeteilt.

Der Antrag auf Pflegeleistungen wurde abgelehnt. Innerhalb von vier Wochen muss Widerspruch eingelegt werden. Es besteht keine Verpflichtung, den Widerspruch zu begründen. Eine Begründung erhöht natürlich die Erfolgschancen. Eine Begründung kann nachträglich erfolgen. Der Widerspruch muss schriftlich eingereicht werden.

Es ist sinnvoll, sich vorab mit dem behandelnden Arzt zu besprechen, um auf Fragen vorbereitet zu sein. Das Gutachten des Prüfers kann auch an den behandelnden Arzt geschickt werden. Wird ein Widerspruch von der Pflegekasse bzw. -versicherung zurückgewiesen, kann vor dem Sozialgericht dagegen geklagt werden.
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